洛阳热力有限公司引热入洛（新安县）工程 “1·1”较大窒息事故调查报告
来源： 作者： 发布时间：2021年11月21日 浏览次数：
2021 年 1 月 1 日 15 时 50 分左右，洛阳热力有限公司管道巡检人员郭某某、王某、安某某，在位于新安县黄河大道与北京中路交叉口东 32 米道路中心位置的热力管道窨井内[所有人为引热入洛（新安县）供热有限公司]进行巡检排气过程中，发生因缺氧导致的窒息事故，造成 3 人死亡，直接经济损失约 556 万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故和调查处
理条例》（国务院令第 493 号）《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第 143 号）等法律法规，2021 年 1 月 2 日，洛阳市政府成立了由市应急管理局、城市管理局、公安局、总工会、检察院、新安县人民政府等单位组成的事故调查组对该起事故进行调查。
事故直接原因
1.作业人员郭某某在进行热力管道巡检排气作业时，未严格遵守地下有限空间作业“先通风，再检测，后作业”的原则，在未采取任何安全防范措施的情况下，盲目进入有限空间进行检查排气作业，因作业环境缺氧，导致窒息死亡。
2.王某、安某某二人未采取任何安全防护措施，盲目下井施救，造成二人窒息死亡，导致事故伤亡扩大。
事故间接原因
1）执行国家有关法律法规不认真、不严格。未按照法律规定 配备安全管理人员；未深刻吸取全省通报的多起同类事故教训，未按要求深入排查整治隐患，对《河南省地下有限空间作业安全管理办法》学习落实不到位，存在侥幸心理，未严格执行文件要求；企业主要负责人对安全生产重视不足，安全职责履行不到位，安全生产责任制不完善，隐患排查措施落实不到位。
2）安全管理制度不完善。公司《巡线管理制度》内容简单，
没有涉及安全管理方面的内容；没有制定《巡线工作作业规程》和《下井作业操作规程》；没有制定《地下有限空间作业管理台账》；没有制定《地下有限空间作业审批制度》；没有制定《地下有限空间作业专项预案》，也没有开展应急演练。
3）安全防护设备配备不到位。仅在 2020 年 12 月购置了 2 套地下有限空间作业专用设备，未按照要求进行全面配备，涉事巡线组没有配备喷涂有标志带警灯的巡线特种车辆，没有配备施工时必备的通风机、发电机、气体检测仪、空气呼吸机等安全装备。
4）劳动用工管理混乱。洛阳热力有限公司《临时工管理制度》没有执行，死者安某某进入公司没有履行审批手续，上班第一天就发生事故。
5）安全教育培训制度落实不认真，安全培训不到位。巡线班
负责人楚某某没有经过安全培训，不掌握有限空间作业的规范程序和相关安全知识；郭某某没有参加公司组织的年度安全培训；王某和安某某没有经过公司组织的安全培训，直接上岗。在对临时工管理中，注重购买意外伤害保险，弱化安全技术培训。
6）双重预防体系建设流于形式。公司由鑫安利中（北京）科
技有限公司协助编制了相关管理资料，但没有按要求组织全体职工开展风险辨识，制定管控措施，开展隐患排查，也没有按照《洛阳热力有限公司安全生产风险分级管控体系实施手册》中“进入受限空间作业操作”的作业行动内容清单进行学习、贯彻和落实。
事故性质
经调查认定，洛阳热力有限公司引热入洛（新安县）工程“1·1”较大窒息事故是一起生产安全责任事故。
