区医保局：守好人民群众的“看病钱”“救命钱”

医保基金是医疗保障制度的生存之本、运行之基、发展之源，郾城区医保局始终坚持以人民健康为中心，以打击欺诈骗保行为为重点，夯实严管细查措施，守牢基金安全红线，确保医保基金安全平稳运行，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

一、“全方位”宣传，筑牢基金安全防线

1、开展集中宣传。组织开展集中宣传月活动，围绕“到人、管用、有效”的目标要求，采取大屏幕宣传、发放宣传资料、广场集市宣传等形式，累计发放宣传海报3128张、问答手册13728本、宣传三折页1530份，加强对基金监管相关法律法规、政策措施的深入解读和系统宣传，重点宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》、《河南省医疗保障局关于印发﹤河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法﹥的通知》，推进基金监管宣传工作常态化、长效化。

2、推进“五进”宣传。开展基金监管宣传进医院、药店、社区、乡村和参保单位的“五进”宣传活动。在各级定点医药机构醒目位置播放宣传片，张贴宣传海报，发放宣传折页，开展现场咨询，重点宣传行业规定、违规成本、经办服务职责、法律责任等，引导医务人员规范医疗服务行为。在部分镇卫生院开展医保政策知识讲座，向医务人员讲解违规套取、违规使用医保卡的社会危害性和严重性。对参保个人重点宣传医疗保险政策、医保经办服务流程、欺诈骗保行为举报投诉渠道和举报奖励措施，提醒参保个人自觉参保缴费、遵纪守法。累计对相关医务、医保人员进行基金监管知识测试2580余人次，签订“维护诚信医保，抵制欺诈骗保”承诺书 315份。通过“五进”宣传，营造全社会维护基金安金的浓厚氛围，建立群众参与、社会监督的有效机制。

3、抓好典型宣传。采取现身说法、警示教育、晾晒案例、转发朋友圈、短视频平台宣传等形式，公开曝光定点医药机构、参保个人等各类监管对象欺诈骗保案例，保持有效震慑，增强定点医药机构、承担医保业务的商业保险公司相关人员的“底线”和“红线”意识，参保人员的法律意识和社会责任意识。累计对12家定点医院、13家定点零售药店进行行政处罚，对29家药店进行了约谈提醒，1名参保个人因为骗保问题自觉充当“普法短视频”素材。

二、“零容忍”态度，严肃查处违规问题

1、聚焦治理重点。主要聚焦三大类问题：第一类是一般性违规问题。包括分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者为获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等问题。第二类是欺诈骗保问题。包括诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目等“假病人”“假病情”“假票据”的“三假”欺诈骗保问题。第三类是承办医保业务的商业保险机构存在的问题。包括商业保险机构窗口建设、经办流程、结算管理、医疗监管、协议履行，以及是否实现“一站式”服务、“一单制”结算等情况。

2、抓好业务培训。组织集中培训，提升业务素质。积极适应医共体、医保支付方式等改革需求，组织医保行政部门、执法机构、经办机构、定点医药机构进行《医疗保障基金使用监督管理条例》、相关政策以及典型案例剖析等培训，结合实际制定培训计划，细化培训内容，采取专家授课、以案说法等方式，提升培训效果，共开展集中培训3次，线上培训2次，培训人员800余人次。组织以工代训，提高实战技能。积极配合市医保局参与省、市局组织的交叉检查、全覆盖“打三假”检查，共培训基金监管人员、经办稽核人员、信息比对人员18人次，提升监管队伍执法办案能力。

3、统一执法标准。坚持公开公平公正的原则，聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节，将“双随机、一公开”体现到检查工作中，确保每一次监督检查、每一项执法监管都有法可依。进一步完善医保基金监管执法人员名录库、检查对象名录库和执法信息公开制度，以创建全国法治政府建设示范单位为契机，全面落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法治审核等行政执法“三项制度”,筹资3万余元配备了执法记录仪、录音笔、摄像机等执法器材，规范现场监督检查全过程。贯彻落实《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》、《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》、《河南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》，探索建立符合我区实际的行政执法自由裁量基准制度，合理确定裁量范围、种类和幅度，依法依规行使执法权。

4、形成高压态势。始终把打击欺诈骗保、维护基金安全作为重要政治任务，坚持堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，依法严厉打击欺诈骗保行为。采取日常监督检查、抽查复查、专项检查、联合检查等多种形式开展专项治理，坚持做到“三个全覆盖”：即现场检查、日常稽核全覆盖；自查自纠、问题整改全覆盖；抽查复查、重点检查全覆盖。通过“三个全覆盖”实现对医保参保登记、医保基金使用、医保基金管理全链条的监管，持续净化医保基金运行环境，保持打击欺诈骗保的高压态势。累计查处定点医药机构322家次，拒付、追回医保基金318.03万元，实现辖区内监管检查全覆盖，行政处罚25.42万元，处理违规定点医药机构，暂停医保23家，通报批评49家，检查村卫生所1家，收回其医保结算账号登录权限，个人冒名顶替骗保3例，个人有第三方责任涉嫌骗保8例，移交司法和纪检监察机关1例。

三、“一盘棋”运作，推动形成监管合力

1、认清形势任务。医保基金安全关系人民群众生命健康、关系社会大局稳定。区医保局聚焦违规重点，突破治理难点，成立“一把手”任组长的基金监管领导小组，坚持基金监管重大问题班子集体研究，每位班子成员根据“两定”医药单位和个人的违法违规实际情况，指出具体处罚意见，不掩饰、不回避、不推诿、不护短，真正使各项行政处罚落到实处，使基金监管成为堵塞医保基金跑、冒、滴、漏、骗的重要屏障。

2、推进部门协同。积极与公安、纪检监察等部门沟通联系，建立“行刑衔接”“行纪衔接”工作机制，强化一案多查、联合惩处工作机制，案件的查处、移交更加便捷；充分运用大数据分析筛查,及时锁定可疑线索,找准问题,精准发力，深挖细查涉嫌违法犯罪行为线索，与法院、卫健、市场监管等部门进行联合惩戒，促进监管结果协同运用。共处理2起领导小组成员单位移交或函告的个人欺诈骗保案件，对3起个人欺诈骗保案件经由区检察院和公安部门集中审核研判，1起个人欺诈骗保案件报区纪委监委和区人民法院处理，2起案件移交区卫健委对涉事医院和医生进行处理。

3、激发群众活力。落实市局印发的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）》通知精神，畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈工作流程，建立举报线索彻查、倒查工作机制，完善线索台账，认真核查、限时办结，提高案件办理质量。严格落实举报奖励措施, 抓好隐私保护，及时兑现举报奖励资金，持续激发全民参与医保基金监管的积极性、主动性。所办理的9起案件中有5起来自群众举报线索，对5起群众举报案件兑现奖励资金3000。探索建立医保基金社会监督员制度，增强基金监管的透明度和实效性。